Здравеопазване

Представен ни е третият план за промяна на здравния сектор за последните години, с което вероятно ще се спази традицията всяко правителство на Бойко Борисов да се отчита с по един проект на здравна реформа.

През 2010 г. проф. Анна-Мария Борисова пое поста с обещания да довърши националната здравна карта и да спре течовете и подаде оставка шест месеца по-късно, след като идеята й за официализиране на доплащането в болниците срещна съпротива. Нейното настояване, че първо трябва да се случи преостойностяване на здравните услуги и след това да се въведе доплащане, така че частните фонде до допълват, а не да конкурират здравната каса, остана нереализирано.

Петър Москов имаше повече подкрепа от премиера Бойко Борисов, но плановете му за здравна реформа катастрофираха в съда. Той се прочу с пръстовите отпечатъци и някои изказвания и по-малко хора помнят същината на здравната му реформа, която предвиждаше разделяне на здравните услуги на основен и допълнителен пакет. Това щеше да доведе до листа на чакащите. Конституционният съд обаче реши, че това противоречи на чл. 52 от основния закон, гарантиращ достъпно здравеопазване.

Сега екипът на здравния министър Кирил Ананиев предлага два варианта (проект):

Вариант А – конкуренция между НЗОК и множество частни застрахователи. Този вариант предвижда запазване на здравните вноски, но ги преразпределя.

За да се допуснат частните фондове на пазара ще се изискват минимум 500 000 застраховани, представителства във всички 28 области, договори с болници и изпълнители на извънболнична помощ във всяка област. Няма да има възможност за селектиране на клиенти по здравен статус, но изглежда ще има възможност за избор на клиенти по имуществен статус. Т. нар. механизъм за определяне на риска ще се отчита демографски фактори като пол, възраст и регион. Той ще се прилага при разпределяне на вноските между НЗОК и частните застрахователи.

От модела не става ясно как ще се елиминира възможността частните фондове да провеждат кампания сред заможни клиенти, които по-рядко ползват здравни услуги – например, несемейни, млади, като ги привличат чрез обещания за екстри, които може да не са свързани с лечението на тежки болести, докато в НЗОК остане скъпото лечение на хора, които са изключени от пазара на труда поради това, че са болни. Напълно е възможно отрицателната селекция да бъде извършена именно чрез екстрите – един млад човек би се интересувал от фонд, който му предлага удължено работно работно време или по-луксозно настаняване, един неличимо болен не може да си позволи да мисли за това. В представените материали не пише как ще бъдат определени лицата, които не са упражнили изрично право на избор – те най-вероятно ще останат в НЗОК.

Според модела частните застрахователи се конкурират “на основата на качеството на договорените с доставчиците здравни услуги, които те осигуряват за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те предоставят на осигурените лица. Конкурират се чрез предлагането на разнообразни пакети от допълнителни здравни услуги по избор на клиентите сиНЗОК ще има право на доброволно здравно застраховане. ” Конкуренцията чрез качеството на медицинската услуга и ефективността на лечението обаче е пожелателна, специално за хронично и тежко болните. НЗОК също ще предлага допълнително осигуряване, но подробностите за това са неясни.

Вариант БВъвеждане на доплащане (смесена система), като здравната вноска се увеличава. Това е предпочитаният от МЗ вариант.

Този вариант предвижда преход от солидарен осигурителен модел към персонализиран модел чрез три стълба, като се предвиждат два етапа.

Първи стълб – Задължително осигуряване – 8%-но здравно осигуряване;
Втори стълб – Задължително здравно застраховане – задължителна за всички здравна застраховка с фиксирана премия;
Трети стълб – Доброволно здравно застраховане – класическо застраховане

На първия етап осигурител е НЗОК, а застраховател са частните компании. Предвижда се смесено финансиране. Ако лечението е до 700 лева, то се плаща от здравната каса, а пациентът съфинансира с 10%. (На такава стойност са 84% от клиничните пътеки, твърди МС, но това се отнася за бройката, докато като стойност това е много по-малко.) Съфинансирането е с цел да се упражни натиск върху фалшивите хоспитализации. На база на досегашните отчетните данни, това би струвало 75-80 млн. лева. Ще отпадне такса леглоден, чрез която се събират 80 млн. лева. Ако клиничната пътека е над 700 лева,  касата пак ще заплаща 90% от сумата до 700 лева, пациентът не плаща, а останалото идва от застрахователя. На втория етап се въвежда доплащане от примерно 12 лева, което може да постъпят в частния застраховател или НЗОК. По този начин демонополизацията се отлага за втория етап.

Размерът на фиксираната премия (12 лева) ще се договоря между държавата и застрахователите, вероятно ежегодно. Застрахователите няма да участват в договорянето на Националния рамков договор, а ще се присъединяват към него. Чрез последния ще се определят цените на основния пакет услуги, т. нар. национална цена.

Най-спорната част от този вариант се отнася до определянето на цените: “Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при различие с определените в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги регистрира и да обявява на видно място. Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента.”

Тоест пациентът освен че участва в съфинансиране на плащанията до 700 лева, ще заплаща и за цени, различни от тези в Националния рамков договор. Това е странна, обръкваща и напълно неясна идея, която узаконява доплащанията и е в състояние да минира цялата реформа. На практика се позволява здравните заведения да слагат каквито си искат цени и се зачертава ползата от конкуренцията като начин за регулиране на цените. (Освен ако МЗ не допише проекта.)

Така целта на реформата се губи, освен ако тази цел не е да се вкарат допълнителни средства в системата (511 млн. лева, които ще се плащат от застрахователите за скъпите интервенции).

Моделът е доста неясен и се губи разликата между осигуряване и застраховане, особено като се добави уговорката за индивидуални партиди, от които да се ползват членове на семейството. Ако сметката е 699 лева, пациентът ще доплаща 69 лева (осигуряване); ако сметката е 701 лева, това доплащане е от застрахователя. Застраховането предполага плащане за застрахователно събитие, което може да означава, че профилактиката остава прерогатив на НЗОК, който тя ще финансира чрез спестените средства от скъпите интервенции. Може да има доплащане за допълнителни услуги (невключени в пакета) на принципа на доброволното застраховане (както е и сега).

Изведени са четири случая на легални доплащания от пациента, без да има ясно разграничение – съфинансиране на еднократна болнична сметка в рамките на 10%, потребителска такса (не пише, че ще отпадне), доплащане за частично покрити от НЗОК лекарства (не пише, че това ще отпадне), доплащане при цени над националните, евентуално такса за избор на екип и други екстри (според проекта ще отпадне само таксата за леглоден, а “ако пациентът е ползвал (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на нарочно доброволно застраховане”).

Застрахователите ще плащат в следните случаи – съфинансиране на еднократна болнична сметка до 700 лева в рамките на 10% (ако се покрива от договора за доброволно застраховане на пациента), доплащане за екстри (ако се покрива от договора за доброволно застраховане), заплащане на еднократна болнична сметка над 700 лева – за сметка на задължителното застраховане.

Не се изключва лицата да имат договор за доброволно застраховане с един фонд и задължително застраховане с друг.

Не е много ясно и как ще се покриват скъпите интервенции – над 700 лева. Това е т. нар. критична линия – “сума, над която еднократната сметка за престой и лечение в болнично заведение се заплаща от задължителната застраховка”.

Не е изяснено дали критичната линия ще се отнася само за болничната сметка, тоест за еднократна хоспитализация, а не при повторно вкарване в болница за същото заболяване. Примерите в презентацията насочват в тази посока. Не е ясно кой ще плаща за скъпи лечения, които не са свързани с еднократна болнична сметка и не налагат хоспитализация. (Кой например ще плаща за курс лъчетарапия?) Тези 700 лева не са диференцирани по дейности или заболявания.

Финансирането е по клинични пътеки и клинични и амбулаторни процедури, а в бъдеще не се изключват диагностично-свързани групи, пише в документа без  никакви подробности.

Моделът не дава достатъчно ясна представа за намеренията по отношение на извънболничната помощ. Има разбиране за важността на профилактиката и това е подкрепено от намерението за завишаване на вноската (до 8.5%) за лица, които са пропуснали текущия си профилактичен преглед (мярка, която е трудна за администриране и ще натовари работодателите и възложителите, не е ясно как ще бъде обвързано с трудовата медицина, друго бюрократично изискване). Останалите намерения са предпазливи. Всъщност не е ясно дали вторият стълб ще засегне извънболничната помощ.

На практика не са засегнати плащанията за лекарства, които формират значителна част от бюджета на НЗОК и значителна част от частните разходи за здравеопазване. В модела се казва само, че “аналогично се определят национални цени и за лекарствени средства и медицински изделия”. На друго място пише, че ще има централизирани търгове за лекарства и горе-долу това е всичко. Не е ясно дали пациентите ще доплащат при цени над националните. Не е ясно дали критичната линия ще се отнася за лекарства.

Според в. Сега, изваждайки неприемливи предложения, правителството всъщност цели да предизвика дискусия, предложенията да бъдат отхвърлени и да се съхрани статуквото. Като се имат предвид всички стратегия, планове и намерения от последните години, имитацията на реформи изглежда обосновано предположение.

Основният проблем на почти всички досегашни опити за реформа в здравния сектор е, че те се концентрират само върху финансирането на системата, без да засегнат здравния продукт, дейностите, които се финансират публично, и организацията на сектора. Единствено в модела, предложен от Петър Москов, имаше разделяне на основен и допълнителен пакет в зависимост от социалната значимост на заболяването. В модела, предложен сега от НЗОК, не се прави разлика между видовете медицински дейности. Няма гаранции, че отново няма да има клинични пътеки, по които се надплаща. Неясни са критериите за остойностяване на медицинските дейности. Най-рисковите случаи се прехвърлят към частни застрахователи, без да е ясно как се решава въпроса с моралния риск, изведен в теоретичната част на проекта.

Моделът е напълно безразличен към достъпността на здравните услуги. Това е проблем, който частично се решава от здравната карта, но вероятно е възможно да се търсят решения, които да осигурят аптеки във всяко населено място с над 1000 жители, въвеждане на консултиращи фармацевти и пр.

Не се съдържат и мерки, които да доведат до справедливо разпределение на възнагражданията в здравния сектор. Една мярка в тази посока  е забраната за работа на лекари в повече от една болница. Въпросът за контрола върху изразходването на средствата е представен пожелателно. Предстои да се уточни как ще се отчитат дейностите и как ще се извършват плащанията.

Според презентацията на МЗ целта на реформата е “въвеждането на механизми за заплащане срещу резултат и за обвързване на заплащането с качеството”. Не става ясно какви са тези механизми. Пише още, че се въвежда троен контрол от пациента, застрахователя и НЗОК. Но застрахователите и пациентите са изключени от договорянето и остойностяването на медицинските дейности и лекарствата. Те ще бъдат принудени да приемат решенията на държавата или да водят съдебни спорове.

Идеята, че премахването на монопола винаги води до намаление на цените, независимо какъв е дизайнът на системата, е опасна илюзия.

Презентацията на МЗ започва с бърз преглед на т. нар. пазарни провали, които се изучават в началния курс по Микроикономика – морален риск, отрицателна селекция (обяснена не съвсем точно), асиметрична информация. Липсва обаче централният проблем, който в секторите като застраховането и здравеопазването, задава рамката – проблемът агент-принципал. И НЗОК, и застрахователите действат от името на бенефициента (пациента), те може да не са мотивирани да упражняват контрол и дори техните интереси могат да са в конфликт с неговите (могат да се сговорят с изпълнителите). Когато при това се предвижда, че пациентът и застрахователите трябва пасивно да възприемат определените от МЗ и/или болниците, отпадането на монопола по-скоро ще доведе до размиване на отговорността и спорове, отколкото до желаната промяна.