Четирите стълба на здравната реформа

Болници

Здравната реформа – един проект на повече от 15 години, е на път да се провали отново без да е започнала истински. Въпреки смелите си заявки министърът на здравеопазването Петър Москов изглежда ще успее да настрои и съсловието, и осигурените срещу идеите си. Това може да би ще е най-бързата загуба на доверие, която на повърхността бе белязана от два скандала – сливане на болници около Александровска и ВМА и фактът, че голяма част от увеличените разходи на НЗОК отиват в частни болници, на първо място – „Софиямед“, която се прочу и покрай случая с акушерката, пребила бебе. Преди дни КРИБ, най-близката до властта работодателската организация в България, излезе с остра позиция срещу Москов и това изглежда важен симптом. Декларацията бе мотивирана от грижа за осигурените работници.

Работодателите всъщност имат право да са загрижени – влошаването на здравния статус подкопава икономическия потенциал на страната. Ръстът на инвалидните пенсии, за което работодателите много протестират, вероятно поне отчасти е отражение на тази тенденция – поне докато не се докаже, че те са резултат на измами. Статистика показва влошаване на смъртността и особено на детската смъртност. Обобщеният показател – очаквани години на живот в добро здраве (при раждане), се понижава. Това е особено изразено при жените, при които показателят спада от 72 години, прогнозирани през 2006 г. на по-малко от 66 години през 2011 и 2012 г.

Разходи за здравеСкандалът е в това, че влошаващите се резултати се постигат с увеличени разходи. По данни на НСИ разходите за болнична и извънболнична помощ и лекарства са нараснали 2.3 пъти за десетгодишен период към 2012 г. Въпреки растящите плащания, нито лекарите, нито пациентите са доволни. Масовата практика е обикновените лекари и сестрите да работят на две места, за да си осигурят приличен доход.

Общите разходи на България за здраве (8% от БВП) са над средните спрямо нивата на доходи в България, а публичните разходи са на средно ниво в сравнение с други държави, констатира скорошен доклад на Световната банка.

Но голямото ниво на доплащания за услуги от джоба на пациентите е един от основните проблеми. Почти липсва финансова защита – 4% от българите изпадат в бедност всяка година заради плащания от джоба за здраве. Тези плащания съставляват 47% от общите разходи за здраве в България – това е повече от двойно от 20-процентния праг, определен от Световната здравна организация.

Здравни разходиДанните на НСИ дават основание за още по-стряскащи изводи. Изчисленията показват, че малко повече от половината разходи за болнично лечение, извънболнична помощ и лекарства пациентите са платили от джоба си. При това по тези данни, сумите, платени официално от пациентите в болниците, са минимални (18% през 2012 г.). Прави впечатление големият ръст на частните плащания за извънболнична помощ – повече от три пъти през 2012 г. спрямо 2003 г. А реформата се концентрира именно към тези 18% официални доплащания, които ще бъдат елиминирани в основния болничен пакет.

Съществува огромен ценови натиск и финансовата стабилност е под заплаха, смята СБ. Все пак, здравната система има добри фундаменти. В частност огромното мнозинство от населението е осигурено в един осигурителен фонд (НЗОК), който има добра позиция да закупува стратегически услуги от множество различни доставчици, твърди банката. Но мнозина се опасяват, че държавата започва да се намесва прекалено грубо в отношенията между касата, болниците и пациентите.

Много от идеите за реформа не са нови, те се обсъждат от години, но никое правителство няма смелост да ги въведе. Типичните примери са въвеждането на диагностично-свързани групи (или промяна в остойностяването на клиничните пътеки) и здравната карта. През последните дни обаче дебатът се измести от важната тема за механизма за селекция на болниците и гаранциите за ефективност, за да се върне в удобното русло на ежемесечния пазарлък между чиновниците в МЗ и НЗОК и болниците, наречен методика за финансиране на болниците. По същество това представлява администрирано от държавата финансиране на исторически принцип.

Към това се добави инициативата за обединяване на болници в карето на Александровска и ВМА, което дори да е добра мярка за оптимизиране на разходи в някакъв друг момент, точно сега бе най-бързият начин за Петър Москов да загуби подкрепата на медицинското съсловие, която той имаше преди проблема с лимитите. А без подкрепа няма реформи. Ако министърът каже кой му е подсказал идеята, ще може да правим и политически прогнози за реформите.

Време е дебатът, както и цялата здравна система да се постави на по-солидни основи.

Без претенции за изчерпателност, няколко неща са важни:

1. Осигурителни права и задължения. Пакети и доплащания

Основната идея на Министерството на здравеопазването е обособяване на три здравни пакета – основен, допълнителен и спешен. Конкретните медицински дейности, които ще се включват в пакетите, ще продължат да се регламентират, както и досега, с наредба на министъра на здравеопазването. В зависимост от обхвата на пакетите и начина на остойностяване може да се стигне до необявена, но сериозна промяна на здравоосигурителния модел. Разграничаването на основния и допълнителния пакет, както и критериите за спешност са сериозно предизвикателство.
Разделянето на пакетите не е лишено от логика, но е пример за лошо комуникирана реформа. Дълго време всички заинтересовани страни бяха принудени да го коментират с уговорката, че не е ясен критерият за разделяне на дейностите и какво ще е необходимото финансиране. Хората решиха (не без основание), че целта е да ги накарат да си плащат, ако са болни от нещо, което не се брои за важна болест и не искат да не са в листата на чакащите. (Ами ако имат усложнение в резултат на лекуване на болест от допълнителния списък? Ами ако неважната болест е симптом за важна?) И досега се бъркаше в джоба на пациентите – без критерии, хаотично и много често – нерегламентирано. Сега министерството признава, че държавата не може да поеме сама всички разходи и иска да плаща изцяло само за приоритетните – това са заболяванията в основния пакет (онкологични, сърдечно-съдови заболявания, майчино и детско здравеопазване и т.н.). „Не всичко в здравеопазването е осигурено, трябва да гарантираме лечението на социално значимите заболявания, от които боледуваме”, твърди Петър Москов. Той обещава преостойностяване на услугите в основния пакет, така че да не се налага да доплащате поне за основните заболявания.

Очевидно е, че за допълнителния пакет ще се доплаща или ще се чака. Но как и колко ще се доплаща и ще има ли краен срок на чакане не е обяснено. Това изглежда като лотария от позицията на човек, който цял живот се е осигурявал, но се разболее от по-лека болест, при което може да се наложи да плати изцяло лечението си.

Позицията на здравното застраховане също е неясна. Засега изглежда, че фондовете ще бъдат пренасочени към допълнителния пакет (болестите, от които не се умира), което означава, че няма да имате голям избор за това как да се лекувате от болести, от които се умира. Освен ако все пак остане доплащането за избор на екип – още едно неизвестно.

Дяволът е в детайлите и министерството не постъпи добре, прибързвайки с анонсирането на реформа, която не е подкрепена в детайли на експертно ниво. Поне до юни, когато пакетите ще бъдат готови, остава неясно колко ще струват те – на здравната каса и на пациентите.

Веднъж поникнали, съмненията, че реформата ще накара хората да плащат още повече, бързо избуяха – особено след като се оказа, че парите за болниците отново недостигат и НЗОК няма ясен и най-вече справедлив критерий за разпределянето им.

2. Остойностяване и клинични пътеки. Финансиране на болници

Това е най-конфликтната тема, защото – за разлика от разделянето на пакетите, което е в бъдещето, дефектите на остойностяването на клиничните пътеки и финансирането на болниците са проблем на ежедневието. Този проблем се решава чрез администриране на разходи. Основният конфликт са лимитите за болниците – палиативна мярка, като накара хората от съсловието да се шегуват, че вместо парите да следват пациента, сега пациентът ще следва парите (болница със свободен лимит). А всъщност трябваше да се обсъжда финансирането по клиничните пътеки и критерия за подбор на болниците, с които НЗОК се договаря.

Именно чрез клиничните пътеки се източват болниците и се стига до преразходите, заради които се въведоха лимитите, те са и основна причина за доплащанията от джоба на пациентите. Вече и лекарският съюз в лицето на шефа си Цветан Райчинов признава, че клиничните пътеки не вършат работа за целите на финансирането. За това от години се предлага те да бъдат заменени от диагностично-свързани групи (ДСГ). През 2010 г. правителството на ГЕРБ дори гласува тази промяна, но не я въведе. Основната причина е, че ДСГ струват повече – поне още около 3 млрд. лева. Горе-долу това са парите, които хората сега изваждат от джобовете си. Идеята на МЗ сега е да не се въвеждат ДСГ, а да се променят клиничните пътеки, тяхното кадрово и финансово осигуряване. В стандартите ще се включи и проследяване на състоянието на пациента след изписването му от болница. Но отново всички зависи от детайлите.

Нерешен остава и въпросът за подбора на лечебните заведения, с които НЗОК ще сключва договор. Това зависи от сложна система документи – акредитации, атестации, медицински стандарти и най-вече от здравната карта. Принципът „Парите следват пациента“ отстъпва назад, заменен от решенията на министерството и здравната каса. За компенсация Министерството лансираше идеи за заплащане според резултата от лечението и дори да се възстановяват средствата, платени от НЗОК, ако се докаже липса на ефективност при прилагането на даден медикамент. Но  Здравната комисия отхвърли тези предложения. В случай на неудовлетвореност на пациентите НЗОК може да налага само глоби на болниците.

3. Хоспитализации и здравна карта

Проблемът в България не е броят на болниците, а броят на леглата. У нас има около 47 хиляди болнични легла, а според здравната карта, която не е задължителна, трябва да са до 45 хиляди. Това също се говори от години, но болниците нямат стимул да правят съкращения. Начинът на финансирането им (процент от разходите за предходната година) също не насърчава оптимизацията на капацитета. В интерес на истината обаче трябва да кажем, че в сравнение с останалите в ЕС България няма значителен свръхкапацитет – например леглата в Германия относително са доста повече.

По-големият проблем са свръххоспитализациите, тоест ненужният престой в болница. От години се препоръчва да се увеличи финансирането за първичната помощ, така че някои интервенции да се посрещат без да се налага скъпият (за държавата) болничен престой. Това вероятно означава да се промени моделът на финансиране на извънболничната помощ, защото често хората влизат в болница по икономически причини (иначе трябва да платят повече), за да си осигурят по-пълни изследвания. Не е съвсем ясно как целта за намаляване на хоспитализациите се съчетава с идеята за пестене на направления.
Друга възможност за намаляване на свръххоспитализациите дават новите технологии (виж тук), но за телемедицина у нас рядко се говори.

Друга идея е да се разшири капацитетът на болниците за рехабилатизация, където престоят е по-евтин отколкото в болниците за активно лечение. Това предполага акцентът в преструктурирането на лечебните заведения да не се поставя на сливането на болниците, а на промяната в профила им. В концепцията на МЗ са заложени подобни мерки. Например, има списък на държавните болници за активно лечение с областно значение, които ще бъдат модернизирани да предлагат както активно лечение, така и продължително лечение (над 30 легла) – за София това е УМБАЛ „Св. Анна“ (плюс резерви). Ще бъдат обособени и болници с национално значение за продължително лечение на възрастни и деца с „будна кома” – УМБАЛ „Св.Наум“ ЕАД и УМБАЛ „Св.Марина“ ЕАД, Варна.

4. Профилактика и координация

Никога няма да имаме ефективно здравеопазване, ако не се предвидят стимули и финансиране на ранната профилактика. Това означава да се предвидят стимули за личните лекари за имунизации и задължителни профилактични прегледи. Основният пакет със социално значими заболявания трябва да е съпроводен с график за задължителни прегледи. На теория имаме служби за трудова медицина, но голяма част от тях работят формално.

Възможно е да се обсъжда и много по-радикална промяна, например, по отношение статута на общопрактикуващите лекари – които сега се превърнати в търговци, затрупани от бюрокрация. Вероятно щяха да бъдат по-ефективни, ако действаха като изнесени фронт офиси на болниците, но толкова сериозна промяна ще е силен трус за системата.

Във връзка с координацията и насочването на болните е и въпросът за разграничаване на спешната помощ от останалите случаи. Липсва категоричен отговор на въпроса как следва да се третират случаите, когато пациент е извикал линейка и заболяването не попада в спешния пакет, а е в допълнителния. Повечето болни не разполагат с познания да преценят това, вероятно в някои случаи и лекарите биха спорили по състоянието на болния.

Последните две точки идват да напомнят, че промяната няма да дойде само чрез реформиране на болничната помощ, голяма част от битката за по-добро здравеопазване се води в извънболничната помощ.