За солидарността и нейните граници: Възможни решения

образование
Продължение

Обхват на базовия пакет публични услуги

Докъде трябва да стигне щедростта на обществото (на данъкоплатците, а не на държавата), когато осигурява равен достъп до услуги? Това е трудният въпрос.

Във всички страни, в които има безплатно здравеопазване или образование, с обществени пари се заплаща универсалната, базова услуга. Ако искате екстри или престиж – плащате.
Но, както често се случва, тези принципи, които звучат ясно и лесно на теория, се превръщат в кошмар щом се стигне до прилагането им.
Скорошният дебат около разделянето на пакетите в здравеопазването показа тази сложност.
На първо място, предлаганите доплащания в здравеопазването няма да са за качество – така както беше с избора на екип (изборът на по-скъпа колянна става вероятно също ще се доплаща, но това вече е второстепенно). За това има хуманна причина – не бива парите да осигуряват право на живот. Но въпреки желанието си да изключи парите от уравнението, когато става дума за болести, от които се умира, екипът на Петър Москов трудно ще го постигне. В механизма липсва критерий (правило) за разпределяне на по-добрите лекари и по-добре съоръжените болници сред пациентите. Ако имате двама лекари, които могат да оперират мозъчен тумор с добри изгледи за успех, и двама не толкова добри, как ще разпределите пациентите между тях? На второ място, стои проблемът за съпътстващите заболявания. Ако имате пациент, приет за лекуване по допълнителния пакет, но развил усложнения време на лечението, които водят до основно заболяване, той ще плаща ли? Лесно е да се види, че и двата случая създават натиск за корупция, освен ако Министерството на здравеопазването не изненада с новаторско хрумване.
Възможностите за намиране на добро решение не са големи, ако не се поеме рискът от увеличаване на парите за здравеопазване – това включва и обхващане на съпътстващи болести. Това е така, защото планирането с дефицит винаги ще ражда опити за надхитряне на системата. В същото време в други направления ще има разхищения на ресурси поради стремежа на изпълнителите да усвоят всички пари, до които може да се домогнат и да се възползват от пропуски при планирането.

Макар и не въпрос на живот и смърт, подобна дилема стои и по отношение на основния образователен пакет. Досега бе прието, че всяко дете има право на безплатно образование, без да се покриват частните уроци, извънкласните занятия, училищните екскурзии и един куп нерегламентирани доплащания. Ако родителят реши, че иска по-добро образование, той плаща на частно училище. Приемаше се, че в този случай той доброволно се е отказал от правата си. Разпределението при безплатното образование се осъществява по местоживеене или чрез изпити. Всъщност изпитите са критерий там, където има дефицит на образователна услуга – при частните училища (забележете, преди първи клас) и в т. нар. елитни гимназии.

Сега се предлага това да се промени и парите за издръжка на един ученик (грубо – 1400 лв.) да се дават и за децата в частните средни училища, но срещу условие – 20% безплатна квота. Тази идея предизвика разпалена дискусия, но това не е най-големият проблем на образователната система. Да, и децата в частните училища трябва да имат достъп до безплатна базова услуга. Това не са само децата на богатите, както често се твърди. Но решението, което се предлага, е кръпка на проблем, който се нуждае от цялостно преформулиране.
Дори нещо повече – този дебат скрива други по-големи проблеми и, на първо място, неравният достъп до добро образование на деца с различен произход.
Най-добрите образователни системи в Европа са скандинавските. Това са егалитарни системи, в които безплатното образование обхваща дори извънкласните форми. Последните са важни за намаляване на образователните неравенства. В тези страни няма разлика между бедни и богати, между талантливи и изоставащи. Учителите, работещи в трудни райони, получават по-високо заплащане. Често се дава за пример финландската образователна система, в която няма изпити до 7 клас и няма стресиращи тестове от типа „всичко или нищо”.*

Като цяло доплащането в скандинавските страни, доколкото го има, е за малкото частни училища (например, езикови гимназии). В същото време добрите ученици получават право на допълнителни безплатни часове. Сравнете с България, където един-единствен изпит след седми клас (без право на повторно явяване) определя съдбата на младия човек. Ако детето е настинало по време на изпита или получи криза поради стреса, то ще пропусне елитните гимназии. Тогава родителите трябва да плащат в частно училище с надеждата да му осигурят образование, което дава шанс за обучение в чужбина (защото висшето образование в България, с малки изключения, не струва). Или поне да му осигурят по-добра среда, защото в образованието средата е важна. Но какъв шанс има дете, родено в малък град, чиито родители не са богати и което най-вероятно се обучава от нередовни учители или преподаватели, които отдавна са загубили мотивация? Това са само примери за множеството проблеми, добре замаскирани зад държавни стандарти, програми и атестации.

Дискусията за обучението в частните гимназии не решава основните недостатъци на системата. Те засягат базовия пакет, който се нуждае от преформулиране и преостойностяване. Съдейки по опита на страни с по-добри резултати, това включва по-малко задължителни предмети, но с по-задълбочено преподаване, повече извънкласни мероприятия, по-малко бюрократични намеси в определянето на учебното съдържание, по-високо заплащане за учителите и стимули за повишаване на квалификацията им. За целта най-вероятно държавата трябва да отдели повече пари за образование (не само за базовия пакет – виж по-нататък).

Солидарните системи са свързани и с други проблеми. Ще се спрем накратко на някои от тях.

Бъдещо несигурно събитие

Ползването на здравна услуга за отделния човек не може да се предвиди (не се знае дали изобщо ще се наложи). Солидарността в случая се състои в това, че всички плащат, но не всички получават услуга. Приложим е принципът на застраховането, което предполага да няма пряка връзка между дадено и взето.
Здравната реформа, която бе гласувана от парламента, обаче увеличава тази несигурност. Ако предполагате, че има по-голяма вероятност да се разболеете от неосновно заболяване, то най-вероятно ще загубите интерес изобщо да се осигурявате в солидарния фонд. Много хора ще опитат да избегнат задължителното осигуряване и ще насочат по-големи суми към частни фондове или ще плащат на принципа pay as you go.
Ползите от пенсионното осигуряване (бъдещата пенсия) също не са фиксирани, но поне е ясно, че срещу вноските ще получите публична услуга в някакви рамки. Солидарността тук е в това, че осигуряването в НОИ въпреки всички индивидуални коефициенти предполага известна уравниловка.
При образованието има най-пряка връзка между плащане и получаване на услуга. Но и тук стои въпросът за оценката на качеството на тази услуга.

Трета страна

Този, който плаща, обикновено не е този, който получава услугата. Това е валидно както за финансираните от данъци здравни и образователни услуги, така и за частно финансираните услуги. Нека да добавим, че до голяма степен плащанията за тези услуги са за сметка на работодателите, които много рядко имат думата за харченето на публичния ресурс – като изключим назначените представители в НС на НЗОК и НОИ и консултациите в рамките на тристранния съвет.

Дори когато услугите се плащат индивидуално, имаме несъвпадение между платец и получател. Родителите плащат за образованието на децата си, децата – за лечението и пенсиите на родителите, много разходи се покриват от работодателите (включително профилактики).

В допълнение, решението каква услуга да се ползва, често се взема от трета страна – нито от получателя, нито от платеца. Това може да е лекар, назначаващ изследвания, работодател или държавен орган, изискващ определен образователен сертификат, преподавател, изискващ точно определен учебник.

Ето защо принципът, че човек гласува с парите си, е неприложим при много публични услуги, особено в здравеопазването.

Обратна връзка

Това поставя въпроса за оценката на качеството на услугите.
Здравният министър Петър Москов настоява разпалено доставчиците на здравни услуги да получават пари според удовлетвореността на пациента. Това звучи прекрасно, но не е добра идея. Вярвате ли, че пациентите могат да оценят дали са получили най-доброто лечение? Едва ли. Не само у нас е така. Има изследвания в САЩ, които показват, че най-високо оценените лекари (тези, които най-рядко са съдени за лекарска грешка) не са най-компетнентните, а тези, които обясняват най-добре на пациентите. Доктор Хаус ще умре от глад, ако трябва да получава пари според мнението на пациента. Но сладките приказки не лекуват, лекува скалпелът в умели ръце.

В образованието обратната връзка се осигурява от родителските срещи. По нова традиция те са форма на сравняване на учениците (грешно) и изискване на пари за различни услуги от родителите (още по-грешно). Традицията на откритите уроци, която правеше родителите съпричастни към продукта на образователната система, постепенно отмира. В скандинавските страни, на които често се позоваваме, училището е центърът на социален живот на общността. Но в България то все по-често отстъпва тази роля. Поставени между бюрократичните изисквания на министерството и претенциите на родителите, които често не разбират смисъла на обучението, зле облечени и очевидно бедни, съвременните български учители рядко имат самочувствието да представят каквото и да е на общността.

Министерството на здравеопазването и министерство на образованието могат да направят централизирана електронна система за потребителски отзиви, но опитът подсказва, че те няма да са обективни (родителите и пациентите често не са компентни да преценят, това е различно от оценката за чистотата на хотелска стая в booking). Отзивите може да поставят учители и лекари под ненужен натиск.

Но може да се изработят обективни критерии за добра услуга и съвременните технологии за обработка на данни могат да бъдат много полезни. Например, най-добрият атестат за качеството на едно основно или средно училище не са оценките от изпитите (които, както видяхме, се манипулират), а реализацията на зъвършващите. Българските образователни институции не събират подобни данни, а би трябвало. Най-добрият атестат за качеството на лечението в специализираните болници например за сърдечно-съдови заболявания, е броят на оцелелите. Вместо да прави бюрократични оценки за удовлетвореност, МЗ трябва да се концентрира върху това да произведе наблюдаеми резултати (данни) за това какво се случва с пациента след лечението.

Ако всички тези масиви се отворят (защото сега МО, МЗ и НЗОК публикуват много малко данни, вероятно не ги и събират), така че да данните да може да се обработват от всеки, който има интерес, можем да постигнем много по-голям обществен натиск за качествени услуги.

Личното усилие

В някои западни страни образованието (особено висшето образование) се третира по простата схема разходи – ползи. Влагаш 50 000 лв. и печелиш със 100 000 лв. повече през трудовия си живот в сравнение с човек със средно образование. Това, което пропуска този анализ, е личното участие. Ако полагаш усилие, може да научиш много и в обикновен университет, както пише Хънтър Роулингс, президент на Асоциацията на американските университети в скорошна статия на Вашингтон пост. Този проблем е още по-голям в средното училище, където децата обикновено не попадат по свой избор.

Идеята на Петър Москов да се глобяват тези, които не ходят на профилактични прегледи, също търси решение на този въпрос, но това едва ли ще сработи. Вече имаме опита с формалните служби по трудова медицина.

… и съучастие (вместо заключение)

Хората не ценят безплатното. Най-простият начин да се повиши ангажиментът на учащите са регламенитраните доплащания (не само в средното училище, а и в програми като Аз мога повече, които сега са формални). И в момента българите плащат значителни суми за образование (частни уроци, езикови курсове и пр.), които не са обвързани с основния пакет, а понякога го дублират, защото основният пакет е калпав.
Вместо това системата може да се изгради на две нива:
– базов, изцяло безплатен пакет, който включва преподаването по основните предмети и извънкласни форми, като последните може да са задължителни за ученици с по-нисък успех. Издръжката на ученик в базовия пакет (математика, четене на текст и пр.) трябва да се поеме от държавния бюджет и за частните училища.
– свободноизбираеми предмети (вероятно след трети клас), които да са с доплащане. На първо място, те трябва да включват обучението по езици и някои профилирани специалности, които са необходими за кандидатстване във ВУЗ. Един ученик трябва да избере най-малко един или два такива предмета (да бъдат задължителни) – например, (втори) език и предмет, който сега се изучава в горните класове и да има право на три или четири допълнителни предмета, които да са частично платени с публични средства.
Това ще помогне да се тушира проблемът с неблагоприятната среда и липсата на мотивация у децата. Някои допълнителни дейности могат да бъдат изнесени извън т. нар. защитени училища. Дете, което е в училище с по една паралелка за съответната възраст, например, няма голям избор какъв език да изучава. Но ако обучението по език може да се извърши и от друго училище, или в същото училище, но заедно с ученици от друга, близка възрастова група, то ще има по-голям шанс. Този подход не противоречи, напротив, съчетава се с дуалното обучение.
Какво точно да включват пакетите трябва ще се определи след широка дискусия и думата , разбира се, имат експертите. Ключовият въпрос, който поставяме тук, е за финансирането и активното участие.
Доплащането от страна на родителите във втория пакет ще е символично (примерно 20% от цената на пакета)** Децата от бедни семейства (когато най-после се въведе единен подоходен тест) и децата с много висок успех (като стимул) може да бъдат освободени от доплащане. Целта му не е толкова да се финансира системата, а хората, които доплащат, да наградят добрите услуги и накарат доставчиците на образователни услуги да се борят за парите им и оценката им.

По този начин можем да ремонтираме принципа „Парите следват пациента/ученика”. При сегашните условия той поощрява едно пасивно поведение както от страна на учениците и родителите, така и от страна на учителите. Директорите на училища, особено в бедните райони имат интерес да привличат повече бройки и да си затварят очите за отсъствията и другите прегрешения на проблемните деца, за да не загубят субсидията.

Поради обективни причини принципът на съучастието може да се приложи доста по-ограничено в здравеопазването, като също трябва да има подоходен тест.

Най-накрая, време е държавата да компенсира гражданите, които плащат от джоба си за обучение и здраве, като даде данъчен кредит за подобни разходи. Много бивши социалистически страни, които – като България, не покриват изцяло с бюджетни пари публичните услуги, предлагат възможност за приспадане на разходи за образование и квалификация от данъчната основа.
Това ще насърчи и хората  да продължават обучението си след получаване на диплома, а таксите за международни признати сертификати от типа на CFA или ACCA не са никак малки.

* Наистина през последните години Финландия отстъпва водещото място, но е факт, че страната продължава да търси нови форми, включително чрез валдорфските училища, обучаващи по метода на Френе и други гъвкави решения.

** Подобна идея, но чрез кредити развива Емил Хърсев.